………………………………………………….			
								………………………………….
………………………………………………….				miejscowość i data

………………………………………………….
             (imię i nazwisko lub nazwa  Inwestora oraz adres)

Nr telefonu………………………………………...

OŚWIADCZENIE INWESTORA 
O WŁAŚCIWYM ZAGOSPODAROWANIU TERENÓW PRZYLEGŁYCH

(w przypadku, gdy eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich właściwego zagospodarowania)

Oświadczam, że po zakończeniu robót budowlanych:

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………,(nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę/zgłoszenia, adres, nr ew. działki, obręb)

Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane,

tereny przyległe do wybudowanego obiektu

 ...........................................................................................................................

...........................................................................................................................
(adres, nr ew. działki, obręb) 

zostały właściwie zagospodarowane.

		..........................................................
		(podpis inwestora)